Jana Steinweg - Anfrage für eine Cannabistherapie

Anfrage zur Cannabistherapie

Sie suchen ein Erstgespräch für eine mögliche Cannabistherapie?

Mein Name ist Jana Steinweg, als Fachärztin für Allgemeinmedizin in Oldenburg habe ich mich u. a. auf die Cannabistherapie spezialisiert. zurück zu meiner Homepage

Bitte füllen Sie das Formular vollständig und senden Sie es ab. Wir werden uns frühestens nach Erhalt und Sichtung Ihrer Krankenunterlagen bei Ihnen per E-Mail melden.

Ihr Vor- und Nachname: ✲

Ihre E-Mail-Adresse: ✲

Haben Sie Vorerfahrungen mit Cannabis? ✲
Ja Nein

Wenn ja, über welchen Zeitraum am Stück haben Sie Cannabis konsumiert und wie viel Gramm pro Tag und wie viel Gramm im Monat?

Wenn ja, welche bekannte Nebenwirkungen haben Sie durch den Konsum von (medizinischem) Cannabis erfahren bzw. erlebt?

Info: Eine Anamnese wird persönlich ausführlich abgefragt.

Mein Krankheitsbild und Unterlagen ✲

Bitte laden Sie bis zu 4 Kopien Ihrer Krankenunterlagen hoch.
Dateiformat: png, jpg, jpeg, pdf - Dateigröße max.: 3,0 MB

oder

Sofern Sie Ihre Unterlagen noch nicht besitzen oder hochladen möchten, können Sie Ihre Unterlagen nachreichen.

Meine Unterlagen reiche ich innerhalb von 2 Wochen per E-Mail oder Fax nach.

Die Nachreichung muss erfolgen an: ed.xmg@gewnietS-anaJ (Groß- und Kleinschreibung beachten!) oder per Fax an: +49 441 217 190 34

Wie sind Ihre Terminpräferenzen? ✲

Bitte wählen Sie alle passenden Tage und Zeiträume aus, an denen wir Ihnen einen Termin zur Cannabistherapie vorschlagen dürfen.

Montags 08-12 Uhr Montags 15-18 Uhr
Dienstags 08-12 Uhr Dienstags 15-18 Uhr
Mittwochs 08-12 Uhr Donnerstags 08-12 Uhr
Freitags 08-12 Uhr

Ausschließliche Privat-Behandlung mit folgenden entstehenden Kosten:
	Ich bin damit einverstanden, dass mir ein persönliches Erstgespräch mit 75 EUR privat in Rechnung gestellt wird. ✲
	Ich bin damit einverstanden, dass mir für jedes weitere Gespräch 50 EUR privat in Rechnung gestellt werden. ✲

Mit Setzen des Hakens erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten für die Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Diese Einwilligung kann jederzeit mit einer Nachricht an uns widerrufen werden. Weitere Informationen entnehmen Sie der Datenschutzerklärung ✲

Sicherheitsabfrage: ✲
Ich bin ein Roboter Ich bin ein Mensch
Bitte lösen Sie diese Frage richtig.

Bitte alle mit ✲ markierten Felder ausfüllen.

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